東芝地域店ー延長保証サービス　WEB申込

「保証内容（延長保証規定）」および「個人情報の取り扱い」の内容に同意し、延長保証サービスに申し込みます。

⬛️ お客様情報

氏名

※必須

  • {{ errors.first('lastName') }}
  • {{ errors.first('firstName') }}

住所

  • {{ errors.first('address') }}

電話番号

※必須

  • {{ errors.first('tel') }}

⬛️ 購入・申込商品

メーカーコード

※必須

  • {{ errors.first('makerCd') }}

保証コード

※必須

  • {{ errors.first('warrantyCd') }}

メーカー名

※必須

  • {{ errors.first('makerName') }}

型番

※必須

  • {{ errors.first('modelNumber') }}

商品名

※必須

  • {{ errors.first('productName') }}

製造番号

※必須

  • {{ errors.first('serialNumber') }}

商品購入価格(税込)

※必須

  • {{ errors.first('purchasPrice') }}
円

延長保証料(税込)

※必須

  • {{ errors.first('warrantyFee') }}
円

メーカー保証開始日

※必須

  • {{ errors.first('warrantyStartDate') }}

⬛️ 販売店情報

販売店コード

※必須

  • {{ errors.first('dealerCode') }}

販売店名

※必須

  • {{ errors.first('dealerName') }}

担当者名

※必須

  • {{ errors.first('staffName') }}

電話番号

※必須

  • {{ errors.first('dealerTel') }}

FAX番号

※必須

  • {{ errors.first('dealerFax') }}